domingo, marzo 02, 2014

Teoría de la Evolución y Normalidad en Psiquiatría

La patología no es de otro orden que lo normal; la naturaleza no da saltos sino que pasa continuamente de lo normal a lo patológico.
-Francois-Joseph-Victor Broussais

El problema más grave a la hora de definir enfermedad mental es si conceptos como enfermedad y trastorno son términos científicos, biomédicos, objetivos, reales, o si son términos sociopolíticos que implican un juicio de valor.¿Puede la Teoría de la Evolución ayudarnos a definir lo que es normal y anormal en Psiquiatría? Jordan Smoller (Smoller, 2013) responde con un rotundo sí: 

“ La única forma de entender cómo se desbaratan el cerebro y la mente es saber primero cómo fueron diseñados para que funcionaran. Las disfunciones mentales existen porque hay funciones que se pueden perturbar. Los trastornos de ansiedad existen porque tenemos mecanismos cerebrales diseñados para detectar la amenaza y reaccionar ante ella. Cuando estos mecanismos se distorsionan o exageran, el miedo o la ansiedad pueden arruinarnos la vida”.

Para Smoller, cartografiar el territorio de lo normal es un trabajo fundamental para la Psiquiatría  porque la mejor forma de entender muchos trastornos es como perturbaciones de sistemas y mecanismos normales. Sin una referencia básica de cómo funcionan la mente y el cerebro, nuestras definiciones de anormal y normal dependen mucho de qué conductas decidamos que son inusuales, extrañas o problemáticas. Y en estas decisiones pueden influir fácilmente las modas culturales, la tradición histórica y las opiniones “autorizadas”. En lugar de partir de lo anormal deberíamos partir de lo normal: ¿Para qué se construyeron la mente y el cerebro? ¿Cómo se desarrollaron las funciones mentales y neuronales? ¿Cómo están organizadas?
Y Smoller cita a Jerome Wakefield, el autor que ha hecho la propuesta más seria hasta la fecha para utilizar la teoría de la evolución en la definición del trastorno mental (Wakefield, 1992, 2007). No se trata de una definición de trastorno mental perfecta, tiene sus problemas y, por supuesto, ha sido criticada por muchos autores, pero también es verdad que, hasta la fecha, nadie ha puesto sobre la mesa una propuesta mejor, ni basada en la teoría de la evolución, ni de otro tipo. El resto de la entrada la voy a dedicar a comentar y discutir en detalle esta propuesta.
La propuesta de Wakefield es una definición relativamente sencilla: “un trastorno es una disfunción perjudicial”. Esta definición es una definición híbrida, porque tiene dos componentes, uno es el daño o el perjuicio que genera, y este componente se refiere una condición que es valorada como negativa por los estándares socioculturales (los valores sociales). La eterna discusión a la hora de definir la enfermedad es si las enfermedades son entidades naturales o reales, o si son construidas por la cultura. Una cosa se puede considerar perjudicial en una cultura o sociedad y no en otra. De esta manera, Wakefield incorpora en su definición el componente de “construcción” que inevitablemente contiene toda definición de enfermedad. Pero, al hablar también de disfunción, está hablando de un hecho biológico, de una realidad, de algo comprobable científicamente, que no es totalmente arbitrario. La disfunción la ancla Wakefield en la biología evolucionista, es el fallo de un mecanismo psicológico para funcionar como fue seleccionado por la selección natural.

               Definición de Trastorno de Jerome Wakefield

Trastorno= Disfunción + Daño

Daño: condición juzgada negativa por los estándares socioculturales

Disfunción: un fallo en la función diseñada biológicamente. Se ancla en la Biología Evolucionista y se refiere al fallo del mecanismo interno para llevar a cabo las funciones diseñadas por la Selección Natural
          El concepto de Wakefield del trastorno mental como una “disfunción perjudicial o dañina” satisface por igual a los valores y a la biología. La primera condición básica de un trastorno mental es que implique unos estados mentales, o unas conductas, que sean dañinos para la persona. La esquizofrenia, Trastorno Bipolar, Depresión y demás cumplen claramente este criterio. Pero el daño no basta para definir un trastorno mental. Muchas cosas pueden resultar dañinas, el analfabetismo por ejemplo, pero no se nos ocurre llamarlas trastornos. El otro requisito es que los estados mentales o las conductas sean consecuencia del fracaso de una función diseñada biológicamente. Nuestro cerebro existe para realizar determinadas funciones que han sido diseñadas a lo largo de millones de años por la selección natural.
La definición de Wakefield tiene problemas. Vamos a ver algunos de ellos. El primero  sería el del daño. ¿daño para quién? ¿para el paciente o para los demás? En el caso de la Psicopatía o de la Pederastia el daño es principalmente para los demás, el paciente no se siente perjudicado por ningún trastorno. ¿Quién decide que existe un daño? ¿El paciente o los demás? Un paciente psicótico o maníaco tampoco se siente perjudicado. Pero si aceptamos que quienes decidan si hay un daño sean los demás, o la sociedad, empezamos a pisar un terreno resbaladizo abriendo la puerta a excesos como los de la U.R.S.S comunista donde los disidentes políticos eran considerados enfermos mentales. La defensa de Wakefield a este respecto sería recordar que el componente de daño no es suficiente y que habría que demostrar además la existencia de una disfunción, pero vemos que decidir si hay un daño no es tarea fácil.
Jerome Wakefield
Una segunda crítica que se le ha realizado es que el término disfunción, aunque pretende ser objetivo y basado en hechos, esconde en realidad unos valores. Intrínsecamente se dice que un supuesto mecanismo no está funcionando como debiera, por lo tanto, que esa diferente manera de funcionar es negativa y el empleo de la palabra “fallo” implica valores. Filosóficamente, esta crítica puede tener su punto de razón, pero en la práctica no me parece muy sólida. Si aceptamos que la función del corazón es bombear sangre y un corazón con insuficiencia cardíaca no está bombeando sangre como debiera, por supuesto que ese mal funcionamiento implica una valoración negativa, pero si llevamos las críticas hasta este extremo entonces es imposible definir trastorno o enfermedad. Creo que no es sensato admitir que un paciente que se está asfixiando por una insuficiencia respiratoria, o un paciente con Alzheimer al que se le olvida todo, simplemente están funcionando de otra manera…
Otra crítica que considero que tiene mucho más peso es que no conocemos en la mayoría de los casos en Psiquiatría cuáles son los mecanismos psicológicos normales diseñados por la selección natural y, por lo tanto, no conocemos cuáles son los mecanismos disfuncionales causantes del trastorno. Conocemos muy poco acerca de los mecanismos cerebrales subyacentes a las funciones psicológicas básicas, aunque intuimos que existe una disfunción biológica, y tampoco conocemos los caminos evolucionistas por los que llegaron a existir esas funciones psicológicas. Actualmente, y a pesar de todos los esfuerzos, los trastornos mentales son conceptos descriptivos sin que podamos decir nada sobre los posibles mecanismos biológicos subyacentes. No existe todavía ni un marcador biológico en Psiquiatría ni unos factores genéticos delimitados. Pero es que la Psicología y Psiquiatría evolucionista se encuentra todavía en pañales y tampoco puede aclarar y definir cuántos mecanismos psicológicos tenemos y su evolución filogenética desde estadios iniciales en animales inferiores hasta el ser humano. Basándome en estos datos, creo que la definición de Wakefield es en principio una buena definición, pero prematura, se adelanta a los tiempos, es un buen programa para investigación, para definir qué es lo que deberíamos hacer y buscar en el futuro, pero creo que no estamos todavía en condiciones de llevarla a la práctica. Tal vez por eso, el grupo de trabajo del DSM-5 no ha podido incorporarla. Sólo como ejemplo y experimento mental, la situación ideal sería la siguiente. En las últimas décadas hemos ido conociendo un mecanismo psicológico que se ha denominado “Teoría de la Mente”, que es un mecanismo para detectar las intenciones, deseos y motivaciones de los demás. Sabemos que este mecanismo psicológico se sustenta sobre una neurobiología que implica a la articulación temporoparietal, la corteza prefrontal medial y la corteza cingulada posterior. Conocemos, asimismo, que este mecanismo mental es disfuncional en el Autismo. Bien, éste sería el sueño de una clasificación psiquiátrica futura: un mecanismo mental definido y una enfermedad asociada a su fallo. (por supuesto el autismo no es simplemente un fallo de la Teoría de la Mente, pero no habría en principio graves problemas teóricos para que una enfermedad implicara el fallo de varios mecanismos). Evidentemente, estamos lejos de este objetivo.
Me voy a permitir en este punto un inciso para señalar un hecho que, tal vez, solemos pasar por alto en Psiquiatría. Decíamos ahora mismo que no sabemos cuáles son los mecanismos psicológicos normales de la mente humana, pero es que tampoco sabemos cuáles son los “mecanismos curativos normales” en Psiquiatria. Si yo me fracturo un hueso, el tratamiento es reducir e inmovilizar el miembro afectado, pero la curación la realiza el propio organismo que tiene mecanismos para reparar y consolidar el hueso fracturado, o para cicatrizar en el caso de las heridas, etc. No sabemos cuáles son los mecanismos mentales curativos equivalentes a la cicatrización o a la consolidación de fracturas en el plano físico. El concepto que más se ha acercado a este punto es el de Resiliencia, pero no ha habido un esfuerzo suficiente por aclarar los mecanismos psicológicos y biológicos que utiliza el organismo (si es que existen) para recuperarse de una psicosis, de una depresión, o de un TEPT. Soy consciente de que no es tarea fácil, pero creo que es un objetivo que no se ha señalado ni perseguido suficientemente a nivel teórico.
Jordan Smoller
Volviendo a las críticas a la definición de Wakefiel, Murphy y Woolfok han escrito bastante al respecto (Murphy y Woolfok, 2000). Uno de sus planteamientos es que puede haber trastornos sin disfunción, es decir, que el mecanismo psicológico está funcionando correctamente pero ha cambiado el ambiente, por lo que ese mecanismo ahora resulta disfuncional. Creo que esto es fundamentalmente un matiz y que la medicina evolucionista (Nesse y Williams,1994) contempla este caso del “desajuste” entre el mecanismo evolucionado y el ambiente entre sus causas de enfermedad. Uno de los ejemplos clásicos es nuestro apetito por las grasas y los dulces, que era perfectamente adaptativo en un mundo donde había escasez de los mismos, pero que se ha vuelto problemático en un mundo donde disfrutamos de abundancia de alimentos. En última instancia este problema del desajuste se debe a que la selección natural trabaja en una escala de tiempo muy larga, y le lleva miles, o millones de años, realizar sus ajustes.

Trastornos, Condiciones Tratables y Medicalización

Nos vamos a introducir ahora en terrenos todavía más complejos y filosóficos, pero el objeto de estudio lo requiere. Supongamos que tenemos los conocimientos psicológicos de los que ahora carecemos, y que somos capaces de definir los mecanismos psicológicos que componen la mente humana (los órganos mentales, por así decir), así como los trastornos resultado de su mal funcionamiento, y que aceptamos la definición de Wakefield. ¿Quiere esto decir que la Medicina –o la Psiquiatría- sólo debe tratar los trastornos mentales? El mismo Wakefield señala que los trastornos no son las únicas condiciones que los individuos, los médicos y los profesionales de la salud mental consideran merecedores de tratamiento. Es decir, condiciones que no son disfunciones evolucionistas pueden ser consideradas perjudiciales o dañinas, y ,sin embargo, podríamos considerar que algunas disfunciones evolucionistas son deseables o que no producen daño. Y aquí es donde toda la discusión que hemos seguido hasta ahora parece que no nos ha servido de mucho. Si el objetivo último de la definición de Wakefield era diferenciar problemas de la vida, o cosas que no son trastornos, de verdaderos trastornos, se supone que era para tomar decisiones en la práctica y para dejar fuera del campo de la Medicina, o de la Psiquiatria, problemas que no le pertenecen, y resulta que no lo hemos conseguido. Aparece ahora un nuevo concepto, “Condición Tratable”, que a fin de cuentas es lo que tiene importancia en la práctica para la vida del paciente y para el ejercicio de los médicos, convirtiéndose la definición previa de trastorno en un ejercicio retórico y teórico. 

Para que exista una Condición Tratable, según Cosmides y Tooby (1999) debe haber a) una condición caracterizable en una persona; b) una persona o unidad de decisión social cuyos valores y decisiones gobiernan las acciones con respecto a esa condición; c) una evaluación por parte de la persona, o unidad de decisión social, de que esa condición es negativa y debe ser cambiada (se considera “dañina” o perjudicial, “no deseable” o “insana”); y d) conocimiento de un método para cambiar la condición en la dirección deseada. El problema es que esta definición nos remite exclusivamente al mundo de los valores y de los deseos, y nos colocamos completamente fuera de la ciencia. A mi modo de ver, si obviamos el requisito de disfunción entonces no estamos ya en el mundo de los hechos biológicos sino en el de los culturales, o morales. Es decir, si la gente decide que la calvicie es una condición tratable, pues no hay más que hablar. Es inútil darle vueltas a si de verdad hay una disfunción de un mecanismo diseñado por la selección natural.

Preguntarme si un mecanismo está funcionando tal y como lo diseñó la selección natural es una pregunta científica: ¿Está el sistema visual reconociendo objetos? Esta pregunta en principio puede ser respondida científicamente (ahora o en el futuro si es que ahora no tenemos los conocimientos suficientes). Pero las cuestiones sobre valores no pueden ser respondidas científicamente. Por ejemplo, muchas personas de origen asiático, sobre todo mujeres, se están operando los ojos rasgados, aparentemente por razones estéticas, sobre todo en Corea del Sur. Llegados a este punto no tiene mucho sentido todo lo que venimos hablando de trastorno y de disfunción. Otro ejemplo: si me quedo en paro y sin dinero y tengo hijos que alimentar me voy a deprimir y angustiar y no dormiré por las noches. En este caso no hay ninguna disfunción de mecanismos evolucionistas, dado que ese estado emocional es adecuado a la situación vivida. Desde un punto de vista científico exclusivamente no deberíamos considerarlo trastorno, pero ¿hay que tratarlo? Y sobre todo: si esa persona (u otra en casos similares), quiere acogerse a beneficios médicos, como una baja laboral, etc., su condición debe ser tipificada como enfermedad o trastorno, y aquí llegamos al campo de la medicalización y psiquiatrización de la vida cotidiana. 
Resumiendo, podemos filosofar todo lo que queramos sobre el concepto de trastorno o enfermedad, pero al final habrá que tratar lo que la gente decida que quiere tratar. Creo que será la sociedad y la cultura la que dirá a la Medicina lo que debe hacer, y no al revés. Y la solución a esta situación no la va a aportar ni la teoría de la evolución ni ninguna otra teoría científica. Un individuo buscará tratamiento siempre que haya una discrepancia entre sus características, rasgos, o mecanismos, y sus aspiraciones. Además hay que tener en cuenta una cuestión muy importante: la evolución no trabaja para hacernos felices y sanos, por lo tanto los valores humanos no se corresponden con los estándares evolucionistas de función. Los mecanismos evolucionistas están ahí para que tengamos el mayor número de hijos. 
Otra cuestión diferente sería debatir quién debe pagar por el tratamiento de las condiciones tratables. Una posibilidad es que las disfunciones las cubra el sistema público y las condiciones tratables el propio sujeto, pero creo que esa postura tiene también problemas. ¿Deberiamos tratar en el sistema público un duelo patológico y no un duelo normal? Un trastorno adaptativo no es una disfunción ¿habría que tratarlos en el sistema público?
Pero es interesante a la vez darnos cuenta de un hecho, a saber, que la mayoría de las veces las aspiraciones de la gente tienen mucho que ver con el éxito reproductivo, con lo que en biología evolucionista se llama fitness. Cuando los hombres quieren tratar su calvicie, o las chicas asiáticas sus ojos rasgados, lo que buscan es mejorar su atractivo, su “valor de mercado”, y, por lo tanto, su capacidad de encontrar una pareja y que esta sea del mayor valor posible. Todo ello en beneficio de su éxito reproductivo. Sin embargo, no debemos confundir causas últimas y causas próximas, los individuos actúan por razones próximas, porque se sienten bien con su físico y con ellos mismos, pero es fácil darnos cuenta de que la mayoría de las cosas que la gente quiere tratar son problemas que afectan a su fitness.

@pitiklinov


Referencias

Aragona M The concept of mental disorder and the DSM-V Dial Phil Ment Neuro Sci 2009; 2(1):1-14

Cosmides L .and Tooby J. Toward an evolutionary taxonomy of treatable conditions. Journal of Abnormal Psychology 1999, vol 108,3,453-464

Murphy D & Woolfok RL The harmful dysfunction analysis of mental disorder. Philosophy, Psychiatry and Psychology 2000, 7,4,241-52

Nesse R & Williams G(1994) Why we get sick: the new science of darwinian medicine. New York. Random House

Smoller J. La otra cara de lo normal. Todos los secretos de la conducta normal y anormal. RBA 2013

Wakefield JC. The concept of mental disorder: on the boundary between biological facts and social values. Am Psychol 1992: 47:73-88

Wakefield JC. Disorder as harmful dysfunction: A conceptual critique of DSM-III-R´s definition of mental disorder. Psychol Rev 1992; 99:232-247

Wakefield JC. The concept of mental disorder: diagnostic implications of the harmful dysfunction analysis. World Psychiatry 2007; 6:149-156






 


6 comentarios:

Masgüel dijo...

"... and it never comes out."

http://www.youtube.com/watch?v=n17tZZMBjQE
http://www.youtube.com/watch?v=YsbH8Gf7ZNg

Francisco Traver dijo...

Efectivamente no disponemos de una teoría sobre la normalidad y no la tenemos porque existen muchas formas de ser normal y porque en su definición intervienen factores no solo de salud sino de concepción del mundo y sobre todo Morales. La psiquiatría durante el siglo XXI se ha dedicado sobre todo a limpiarse de sujeciones Morales y de darle al sistema los pretextos para la exclusión. Creo que ahora lo que nos toca es entrar en otra etapa que defina donde están los límites de la libertad, una línea roja que separe lo patológico de lo inusual. Que una condición sea o no tratable no tiene nada que ver en esa disección. Por otra parte la definición de trastorno no podemos fiarla tanto al daño. En qué sentido un maniaco se está haciendo daño cuando gasta más de lo que tiene: el daño en todo caso estará en el futuro no hoy.

Francisco Traver dijo...

Efectivamente no disponemos de una teoría sobre la normalidad y no la tenemos porque existen muchas formas de ser normal y porque en su definición intervienen factores no solo de salud sino de concepción del mundo y sobre todo Morales. La psiquiatría durante el siglo XXI se ha dedicado sobre todo a limpiarse de sujeciones Morales y de darle al sistema los pretextos para la exclusión. Creo que ahora lo que nos toca es entrar en otra etapa que defina donde están los límites de la libertad, una línea roja que separe lo patológico de lo inusual. Que una condición sea o no tratable no tiene nada que ver en esa disección. Por otra parte la definición de trastorno no podemos fiarla tanto al daño. En qué sentido un maniaco se está haciendo daño cuando gasta más de lo que tiene: el daño en todo caso estará en el futuro no hoy.

Pitiklinov dijo...

Sí, parece que de momento no hay una salida al laberinto

Anónimo dijo...

Haya o no salida, análisis brillante.

Unknown dijo...

Y... Todo comportamiento, pensamiento, disfunción, que provoca malestar y/o desadactacion en la vida personal, laboral, social, emocional, etc en la persona... Aunque quedan flecos, ¿no es más acertado?
Ssludos