viernes, agosto 08, 2008

Cáncer, el legado evolutivo (entrevista a Mel Greaves)

Frank ha muerto. Murió a eso de las 2 y media de la madrugada, ayer, en el Hospital en el que estaba ingresado desde hace ya tiempo, a sus 39 años de edad. Para quien lea esto Frank es solamente un nombre. Los nombres propios, como dice Pinker en su Mundo de las Palabras, son formas que tenemos de anclar las palabras a una realidad concreta, generalmente a la más concreta y la más real de las realidades: el ser consciente y autoconsciente, por ello sólo merecedor de la etiqueta genérica homo sapiens sapiens. Esa realidad que yo conocía y que se llamaba Frank ha dejado de existir como tal. Lo que queda, no por mucho tiempo, ya no merece llamarse así. Un melanoma ha acabado con su vida y ha desintegrado su identidad, una identidad de la que sólo quedan fragmentos en la mente de quienes le conocimos.

El cáncer es una hidra de mil cabezas. Son múltiples enfermedades bajo una única denominación, por tener un tronco común. Ataca desde el interior al organismo y al individuo que adquiere sentido a través del organismo. Ni la lucha ni la huída sirven para escapar de/ o derrotar a ese alien, que nos devora desde dentro. Es, en verdad, un cuerpo extraño, pero surge de la interacción de nuestros genes con el entorno, poniendo de manifiesto la fragilidad de ese equilibrio imperfecto y milagroso de la vida. Durante millones de años, la selección natural ha moldeado el barro primigenio, convirtiendo una roca flotante en el espacio, sujeta a las inexorables fuerzas de la física, en la exuberante diosa Gaia, vibrante, diversa, compleja, llena de vida.

Comprender el cáncer a la luz de la evolución es lo que se propuso hace tiempo Mel Greaves, Oncólogo británico especializado en el tratamiento de la leucemia infantil. Su obra imprescindible Cáncer, el Legado Evolutivo fue el resultado de su afán de aclarar las ideas acerca de lo que representa el cáncer históricamente, desde la perspectiva necesaria de la necesidad, de la Historia Natural. La historia de estas enfermedades que caen bajo la genérica denominación de cáncer, nos dice mucho de la historia de la especie. Los modos de morir nos sugieren nociones importantes para entender los modos de vivir, y de sobrevivir a lo largo de las generaciones. En nuestro genoma están muchas de las claves para entender la enfermedad. Es, de hecho, la expresión de esos genes en el desarrollo vital del organismo lo que lleva al cáncer. Así, ambiente y genética tienen su importancia, aunque del primero sean más evitables los riesgos, por ello de que vienen de fuera.

Agradezco a Alberto la traducción de las preguntas y a Marzo la de las respuestas, y dedico esta entrevista a mi amigo Frank, que ya no está con nosotros, los que le conocíamos y apreciábamos sinceramente.

En inglés:

1) Cancer exists since man exists and before. To keep an organism working without rebellion aboard seems to be an everyday miracle. The bizarre thing is just not to have cancer rather than to have it, isn't it?

Yes, that is the counter-intuitive paradox. The ‘common-sense’ or prevailing view, even amongst the well educated public, is that evolution works by refining design towards perfection. Cancer, it follows, must be some grotesque aberration or insult. It does take some reflection and insight to appreciate that our bodies have been cobbled together by trial and error; with the inevitable consequence that there are design flaws, trade-offs and compromises on board and inherent vulnerability to defective function, including cancer. And that chance plays a big part. Not just that but that the critical properties of cancer cells: mutability, migration, territorial invasion, selfish cloning and immortality are intrinsic properties of cells positively selected by evolution. The surprise is indeed that we don’t all have multiple cancers. Of course evolution has also imposed hefty restraints on expression of these dangerous properties, particularly in long-lived, complex organisms such as us, but these too are imperfect controls. How could it be otherwise?

2) The genes express themselves trough the environment, as Matt Ridley said in its "Nature via Nurture". In the case of cancer, as a complex illness, it is not easy to discriminate between genetic and environmental factors. There are viral cancers and there are cancers with a clear hereditary component. But cancer is an evolutionary legacy, as you point out. Basically, it is a genetic illness (or set of illnesses). Do we, the potential victims, know what to do to fight it in our everyday lifes, within the margin that our genes permit? Does it exist a wide margin, in general? Isn't there too much press and too much fashion about health that hinders a good perception of what is worth to do or not to do?

We do have a problem in society of comprehending the complexities of cancer causation and its underlying genetics. The press and media in the UK, and I suspect elsewhere, have a hugely variable appreciation and skill in this respect from the balanced and very well informed to the lethal combination of ignorance and taste for sensationalism. It’s not surprising that the public become confused by supposed causes, and sceptical of claimed cures. There is a world of difference (e.g. in screening, genetic counselling, management, etc) between cancers involving inherited and highly penetrant mutant genes, such as BRCA1 and 2 in breast cancer, and the more common ‘sporadic’ cancers due to acquired (i.e. somatic) mutations arising via environmental exposures. The former should be dealt with by screening (and early intervention) and (in my view) by embryo selection; the latter by both screening where appropriate (for skin cancer), prophylactic vaccination (with HPV vaccines for cervical cancer) and, for many cancers, by lifestyle changes. Smoking is the most obvious example, but avoidance of excess sun exposure (for light-skinned individuals) and a healthy diet/exercise regime are others. It’s not rocket science. I rather agree with what the epidemiologists Doll and Peto said over 25 years ago: 80% or more of cancers are probably avoidable. Public education is crucial in this endeavour.

3) In the last century, what can statistics say about the evolution of different kinds of cancer? About its geographical distribution, age, occupation etc? Where does cancer evolution go?

The highly variable incidence rates of cancers, their geographic distributions and changes of time are clearly a reflection of how societies and individuals behave and change over time. Relatively rapid lifestyle fluctuations occur and are set against a pedestrian or stable genetics. Cervical cancer has probably been with us for millennia (for obvious reasons), lung cancers are a product of the industrial revolution, melanoma is a product of colonial migration and package holidays. Colon cancer will, I believe, eventually be nailed to modern dietary habits. Most breast cancers, even though they have a hefty genetic component, will I believe be seen as a mismatch between our evolutionary past and our modern lifestyle (- sorry ladies). It will, I’m afraid, continue to be so. Astronauts are, it is plausibly suggested, at high risk of cancers from excess cosmic radiation! The patterns change, we may get smarter at avoidance, early detection and therapy but my guess is the problem will always be with us, particularly as the demographics reflect increasingly large cohorts of surviving, geriatric individuals. It all comes back to our inherent genetics and error-prone ‘design’ mismatched with exotic lifestyles that evolve rapidly without the fitness filter of natural selection.

4) Research about protein P53 is going through. Do we have any remarkable advances that make us conceive some hopes for the near future since you wrote the book "Cancer, the evolutionary legacy" up to now?

There are grounds for optimism from insights into the molecular pathology of cancer and the identification of specific molecular targets for therapy. The best recent example is with Imatinib as an inhibitor of BCR-ABL kinase in chronic myeloid leukaemia (CML). At the same time, that story has illuminated the limitations that still have to be recognised and overcome. Resistance to Imatinib occurs rather inevitably in more advanced cases and some artful drug combinations (as with antibiotic therapy) will be required. CML is also a rather unusual, single gene-driven cancer and it isn’t at all clear if such ‘magic bullet’ tactics will be effective in the more challenging – and common, clinical targets: metastatic epithelial cancers with multiple genetic abnormalities. The hope has to be that even these highly evolved and genetically unstable cancers are addicted to a few, or one, mutant oncogene – or that they can be suffocated by blocking angiogenesis.

The other significant recent advance is the recognition that most cancerous clones are initiated, driven and sustained by rare populations of stem cells. Being able to identify, enumerate and perhaps manipulate these critical cells – the bull’s eye in the therapeutic target, is a major step forward.

5) You have professionally confronted yourself with the illness and death of kids, one of the worst evils of humankind. In the rapid development of infancy it can be thought that there are more risks of developing cancer. However, this is not this way. Cancer is more related with aging. Evolution can give the key, as you remark, because Natural Selection would favour good health (and organization trough) up to the mature age, up to the age when descent has been assured by parental care. In what way do you think the relative organism immunity operates at early ages? What are the biochemical mechanisms that protect us? Why is cancer more aggressive when it attacks younger people?

Cancer is, fortunately, relatively rare in the young. From the evolutionary point of view, this is entirely what you might anticipate. Inherent design flaws that significantly increase the risk of death in reproductive or pre-reproductive individuals and at an appreciable rate would be expected to be heavily selected against in evolution and constrained by controls. The latter include foetal loss by spontaneous abortion where DNA damage is excessive and apoptosis or senescence in stem cells and progenitors when they incur damage. In contrast, post-reproductive faults, including cancer, would be largely neutral or invisible to selection. That it still does happen in infants and children is still not really surprising; the proliferative stress of development on progenitor cells are such that inherent design limitations occasionally leak out as cancers (albeit at only ~1% the adult rate); indeed, we know, at least in the haemopoietic system, that generation of pre-leukaemic clones with single mutations during foetal development is very common. The vast majority of these never graduate to malignancy, clinically speaking.

The malignant credentials of cancers in infants, children and adolescents are in fact very variable. The major subtype of paediatric cancer – acute lymphoblastic leukaemia (ALL), is intrinsically drug-sensitive, as is testicular cancer. Wilm’s kidney tumours are reasonably responsive to available drug combinations but some others, e.g. brain tumours, are considerably more intransigent. This variability appears to reflect the cells of origin and the particular mutant genes commonly involved.

6) What role do you think evolutionary medicine has? What advantages has this approach, in particular for cancer?

The editor of a well known clinical journal in the UK asked me a similar question: what use is all this evolutionary medicine – as applied to cancer, for the practising clinician TODAY? I didn’t even bother to reply. For me, the intellectual or philosophical argument and evidence base comes first and potential pay-offs, just maybe, later. It seems to me glaringly obvious that understanding the basis of our apparent vulnerability to cancer and other common, chronic diseases prevalent, particularly in affluent societies, is of huge significance. To imagine that these illnesses befall our sacrosanct and perfected bodies entirely because of some insidious external insult may be commonplace but it is bizarre and wrong. We can’t turn the evolutionary clock back, but a coherent grasp of the intrinsic vulnerability that evolution has bequeathed us (along with manifold benefits) should at the very least endorse public health measures aimed at prudent avoidance or reduction of risk. If you knew your car was designed by a blind watchmaker with imperfect or faulty steering, you might be less inclined to drive fast. We should start by ensuring our medical students understand the consequences of bodily design by trial and error.

7) For a person, the diagnostic of cancer is one of the worst news. This has a strong psychological impact, which indeed affects physical health, as shown in your latest research. At least, the diagnosis predisposes the organism negatively, lowering defenses, among others. It is also known that people has higher propensity to cancer after traumatic episodes. How do you see the relationship between feelings, emotions and illness? Do you see an evolutionary meaning in that?

The issue between emotional state and cancer is a tricky one and has been a topic of debate and controversy for centuries. The ancient Greeks, including Hippocrates, believed that constitutive melancholy was a predisposing factor. In the 19th century, European surgeons (the only serious cancer specialists then) were somewhat obsessed with the idea that stress or neuroticism caused or precipitated cancer, especially amongst women. To call their evidence anecdotal would be flattery. Throughout the 20th century, there were those convinced that stress was a causative factor. The argument was usually that stress suppresses the immune system and, as a consequence, cancer is let off the leash. This of course presumes that the immune system really does efficiently indulge in surveillance against cancer. The evidence unfortunately suggests otherwise; it is active against viruses (and other microbes) – some of which may cause some particular cancers. So no, I don’t think emotional state is a major or significant player in cancer causation. Moreoever, I find it objectionable and unethical to impose such an opinion on patients.

There is an entirely separate debate as to whether emotional state impacts on treatment outcome. This I simply do not know but I understand that the evidence is mixed or ambiguous.

There is, to me, no obvious evolutionary rationale in this pseudo link between emotion and cancer, any more than there is in the belief that cancer is God’s will or divine retribution for past sins. No rationale, other than in our remarkable proclivity to believe in (or desire) simple stories and explanations. And to pin the blame on someone or something. Alas, real life, and biology, is more complicated.

En español:

1) El cáncer es cáncer desde que el hombre es hombre. De hecho lo es desde mucho antes. Mantener cohesionado un organismo tan complejo como el nuestro supone una especie de milagro cotidiano. ¿No es lo extraño no padecer cáncer, más que padecerlo?

Sí, esa es la paradoja contraintuitiva. La visión prevalente o de “sentido común”, incluso entre el público cultivado, es que la evolución opera refinando el diseño hacia la perfección. El cáncer, por tanto, debe ser una grotesca aberración o ultraje. Hace falta algo de reflexión y discernimiento para apreciar que nuestros cuerpos se han ido componiendo improvisadamente mediante ensayo y error; con la inevitable consecuencia de que hay a bordo fallos de diseño, transacciones y compromisos, y una vulnerabilidad inherente a funcionamientos defectuosos, incluído el cáncer. Y que el azar tiene un papel importante. No sólo eso, sino que las propiedades críticas de las células cancerosas (mutabilidad, migración, invasión territorial, clonado egoísta e inmortalidad) son propiedades celulares intrínsecas seleccionadas positivamente por la evolución. Lo sorprendente es en verdad que no tengamos todos múltiples cánceres. Por supuesto la evolución ha impuesto también grandes restricciones a la expresión de estas peligrosas propiedades, particularmente en organismos complejos y de larga vida tales como nosotros, pero también estos controles son imperfectos. ¿Cómo podría ser de otra manera?

2) Los genes se expresan a través del ambiente, como dice Matt Ridley en su obra Nature via Nurture. En el cáncer, enfermedad múltiple, no es fácil determinar en cada caso cuáles son los factores genéticos y cuales los ambientales, habiendo desde cánceres víricos hasta cánceres con un claro componente hereditario. Pero el cáncer, como usted señala, es un legado evolutivo, una enfermedad (o conjunto de enfermedades) fundamentalmente genéticas. ¿Se sabe qué podemos hacer, sus potenciales víctimas, dentro del margen que nos dejen los genes, para combatirlo en nuestro régimen de vida? ¿Es amplio ese margen, en general? ¿No hay demasiada prensa y demasiada moda de salud que dificultan notablemente la percepción, por parte de los ciudadanos, de lo que les conviene hacer o de aquello de lo que les conviene abstenerse?

Sí que tenemos en la sociedad un problema en comprender las complejidades de las causas del cáncer y la genética subyacente. La prensa y los medios de comunicación en el Reino Unido, y sospecho que en otras partes, muestran una apreciación y capacidad enormemente variadas a este respecto, desde la equilibrada y muy bien informada hasta la combinación letal de ignorancia y afición al sensacionalismo. No es sorprendente que el público quede confundido por supuestas causas, y se vuelva escéptico de proclamadas curas. Hay un mundo de diferencia (por ejemplo en detección precoz, consejo genético, gestión, etc.) entre cánceres que involucran genes mutantes heredados y de alta penetrancia, como los BRCA1 y 2 en el cáncer de mama, y los más comunes cánceres “esporádicos” debidos a mutaciones adquiridas (es decir, somáticas) que surgen por exposición ambiental. Los primeros deberían manejarse mediante detección precoz (e intervención precoz) y (en mi opinión) selección de embriones; los últimos, mediante detección precoz donde sea adecuado (para el cáncer de piel), vacunación profiláctica (con vacunas de papilomavirus humano [HPV] para el cáncer de cuello del útero) y, para muchos cánceres, por cambios de estilo de vida. El fumar es el ejemplo más obvio, pero el evitar una excesiva exposición al sol (para individuos de piel clara) y un régimen saludable de dieta y ejercicio son otros. No es nada esotérico. Estoy bastante de acuerdo con lo que dijeron hace más de 25 años los epidemiólogos Doll y Peto: el 80% o más de los cánceres son probablemente evitables. La educación del público es crucial en este esfuerzo.

3) ¿Qué nos dicen las estadísticas sobre la evolución particular de los distintos tipos de cáncer en el último siglo, sobre su distribución geográfica, de edad, de ocupación, etc? ¿Hacia dónde evoluciona el cáncer?

Las muy variables tasas de incidencia de los cánceres, su distribución geográfica y cambios en el tiempo son claramente reflejo de cómo sociedades e individuos se comportan y cambian a lo largo del tiempo. Ocurren fluctuaciones relativamente rápidas del estilo de vida, en contraste con una genética pedestre o estable. El cáncer de cuello del útero probablemente lleva milenios con nosotros (por razones obvias), los cánceres pulmonares son un producto de la revolución industrial, el melanoma es un producto de la migración colonial y las ofertas de vacaciones. El cáncer de colon, creo, acabará por atribuirse a hábitos dietéticos modernos. La mayor parte de los cánceres de mama, aun cuando tienen un gran componente genético, creo que se verán como un desajuste entre nuestro pasado evolutivo y nuestro moderno estilo de vida (lo siento, señoras). Me temo que esto seguirá ocurriendo. ¡Se ha sugerido plausiblemente que los astronautas sufren un elevado riesgo de cánceres por el exceso de radiación cósmica! Los patrones cambian, podemos mejorar en evitación, detección precoz y terapia, pero yo supongo que el problema siempre estará con nosotros, particularmente cuando la demografía revela cohortes cada vez mayores de individuos supervivientes, geriátricos. Todo vuelve a nuestra genética inherente y “diseño” propenso a errores, que casa mal con estilos de vida exóticos que evolucionan rápidamente sin el filtro de aptitud de la selección natural.

4) La investigación con la proteína P53 sigue su curso. Desde que escribió usted su libro Cáncer, el legado evolutivo, hasta la fecha, ¿se han producido avances reseñables que nos hagan concebir esperanzas para el futuro próximo?

Hay base para el optimismo en los avances en la comprensión de la patología molecular del cáncer y en la identificación de blancos moleculares específicos para la terapia. El mejor ejemplo reciente es el Imatinib como inhibidor de la kinasa BCR-ABL en la leucemia mieloide crónica (LMC). Al mismo tiempo, esta historia ha iluminado las limitaciones que aún hay que reconocer y superar. En casos avanzados aparece, bastante inevitablemente, resistencia al Imatinib, y se requerirán ingeniosas combinaciones de fármacos (como con la terapia antibiótica). La LMC es además un cáncer bastante inusual, debido a un solo gen, y no está claro en absoluto si estas tácticas de “bala mágica” serán efectivas contra objetivos clínicos más difíciles (y comunes): cánceres epiteliales metastáticos con múltiples anormalidades genéticas. La esperanza ha de ser que aun estos cánceres altamente evolucionados y genéticamente inestables sean adictos a unos pocos, o uno solo, oncogenes mutantes; o que se pueda sofocarlos bloqueando la angiogénesis.

El otro avance significativo reciente es el reconocimiento de que la mayor parte de los clones cancerosos son iniciados, impulsados y sostenidos por raras poblaciones de células madre. Poder identificar, enumerar y quizá manipular estas células críticas, el punto flaco del objetivo terapéutico, es un paso muy importante.

5) Usted ha tenido que enfrentarse, profesionalmente, a uno de los peores males de la humanidad, la enfermedad y la muerte de niños. En el vertiginoso desarrollo que se produce en la infancia cabría suponer que debiera haber más riesgo de que se desarrollase alguna patología de las englobadas bajo el término cáncer, y, sin embargo, esto no es así, sino que se considera el cáncer una enfermedad más bien asociada a la vejez, pues tiende a surgir en avanzada edad. La evolución nos podría dar la clave, como usted recalca, puesto que la selección natural hubiera favorecido la salud y la organización del organismo hasta que este fuera apto para procrear y, en todo caso, hasta que este hubiera hecho viable su descendencia a través de los cuidados parentales. ¿De qué forma cree que opera la relativa inmunidad del organismo, en edades tempranas, al cáncer? ¿Cuáles son los mecanismos bioquímicos y fisiológicos que nos protegen? ¿Por qué es más virulento cuando ataca a personas más jóvenes?

El cáncer, afortunadamente, es relativamente raro en los jóvenes. Desde el punto de vista evolutivo, esto es por completo lo que podría preverse. Es de esperar que en la evolución se seleccione intensamente contra fallos de diseño inherentes que aumenten apreciablemente el riesgo de muerte en individuos reproductivos o pre-reproductivos, y que queden constreñidos por controles. Estos controles incluyen la pérdida fetal por aborto espontáneo cuando el daño al ADN es excesivo, y la apoptosis o senescencia de células madre y progenitoras cuando sufren daños. Por contraste los fallos post-reproductivos, incluido el cáncer, serían en gran medida neutros o invisibles para la selección. Que también ocurran en bebés y niños no es sorprendente, en realidad; el estrés proliferativo del desarrollo sobre las células progenitoras es tan intenso que las limitaciones de diseño inherentes se manifiestan ocasionalmente como cánceres (aunque sólo a cerca de un 1% de la tasa en adultos); en verdad, sabemos, al menos en el sistema hematopoyético, que durante el desarrollo fetal es muy común la generación de clones preleucémicos con mutaciones simples. La gran mayoría no llega a graduarse en malignidad, clínicamente hablando.

Las credenciales malignas de los cánceres en niños y adolescentes, de hecho, son muy variables. El principal subtipo de cáncer pediátrico, la leucemia linfoblástica aguda (LLA), es intrínsecamente sensible a fármacos, como lo es el cáncer testicular. Los tumores renales de Wilms responden razonablemente a combinaciones de fármacos disponibles; pero otros, por ejemplo los tumores cerebrales, son considerablemente más intransigentes. Esta variabilidad parece reflejar las células de origen y los genes mutantes concretos que están generalmente involucrados.

6) ¿Qué importancia cree que tiene hoy la medicina evolucionista?. ¿Qué ventajas tiene adoptar este enfoque, en general y en particular para el cáncer?

El editor de una conocida revista médica en el Reino Unido me hizo una pregunta parecida: ¿de qué le sirve toda esta medicina evolutiva, aplicada por ejemplo al cáncer, al médico clínico HOY? Ni me molesté en contestar. Para mí, el argumento intelectual o filosófico y la base de evidencias va primero y los potenciales beneficios, tal vez, después. Me parece deslumbradoramente obvio que entender la base de nuestra aparente vulnerabilidad al cáncer y otras enfermedades crónicas comunes, particularmente prevalentes en sociedades prósperas, es de enorme importancia. Imaginar que estas enfermedades sobrevienen a nuestros sacrosantos y perfeccionados cuerpos enteramente a causa de algún insidioso ataque externo puede ser corriente, pero es incongruente y erróneo. No podemos atrasar el reloj evolutivo, pero una comprensión coherente de la vulnerabilidad intrínseca que la evolución nos ha legado (junto con múltiples beneficios) debería como mínimo avalar medidas de salud pública encaminadas a una prudente evitación o reducción del riesgo. Si usted supiese que su coche fue diseñado por un relojero ciego y que su dirección es imperfecta o defectuosa, podría sentirse menos inclinado a conducir deprisa. Deberíamos empezar por asegurarnos de que nuestros estudiantes de Medicina entienden las consecuencias del diseño corporal por ensayo y error.

7) Desde el punto de vista psicológico, el diagnóstico de cáncer es una de las peores noticias que una persona puede recibir. Esto incide en el estado de ánimo poderosamente, lo cual equivale al estado del cuerpo, como demuestran las últimas investigaciones. En última instancia la misma noticia del cáncer predispone al organismo negativamente, disminuyendo las defensas, entre otras cosas. Asimismo se ha comprobado que las personas son más susceptibles a desarrollar un cáncer en los períodos de tiempo posteriores a la pérdida de un ser querido o algún otro acontecimiento traumático y terrible. ¿Cómo ve la relación entre sentimientos, emociones y enfermedad? ¿Le ve algún significado evolutivo a la vinculación entre esos padecimientos y esos males?

La cuestión de la relación entre el estado emocional y el cáncer es difícil y ha sido asunto de debate y controversia durante siglos. Los antiguos griegos, incluido Hipócrates, creían que la melancolía constitucional era un factor predisponente. En el siglo XIX, los cirujanos europeos (los únicos especialistas serios en cáncer por entonces) estaban algo obsesionados con la idea de que el estrés o una condición neurótica causaban o precipitaban cáncer, especialmente entre las mujeres. Llamar a su evidencia “anecdótica” sería adulación. Durante todo el siglo XX los hubo convencidos de que el estrés era un factor etiológico. El argumento era usualmente que el estrés suprime el sistema inmunitario y, en consecuencia, el cáncer queda libre del dogal. Esto, por supuesto, presupone que el sistema inmunitario en verdad se ocupa eficientemente en la vigilancia contra el cáncer. La evidencia, infortunadamente, sugiere otra cosa; es activo contra virus (y otros microbios), algunos de los cuales pueden causar algunos cánceres concretos. De modo que no, no creo que el estado emocional sea un actor principal o importante en la etiología del cáncer. Es más, encuentro objetable y contrario a la ética imponer una tal opinión a los pacientes.

Hay un debate completamente aparte sobre si los estados emocionales tienen algún impacto en el resultado del tratamiento. Esto sencillamente lo ignoro, pero por lo que sé la evidencia es mixta o ambigua.

No hay, para mí, ninguna base evolutiva obvia en esta pseudorrelación entre emoción y cáncer, no más que la que haya en que el cáncer es voluntad de Dios o retribución divina por pasadas faltas. Ninguna base, excepto nuestra notable proclividad a creer en (o desear) historias y explicaciones sencillas. Y de echar la culpa a alguien o a algo. Desgraciadamente, la vida real, y la biología, son más complicadas.