El falso dilema de la vacunación (entrevista a Ignacio López-Goñi)

Ignacio López-Goñi

Dilema (Diccionario RAE): Situación en la que es necesario elegir entre dos opciones igualmente buenas o malas.

Sorprende comprobar que los dos grandes avances en medicina contra los microbios patógenos no hayan sido diseños de mentes brillantes, resultado de complejos cálculos matemáticos e inferencias a partir de modelos abstractos. No existe un Newton ni un Einstein de la medicina o, si fuera a existir, todavía no ha llegado. Y lo esperamos con ilusión.

Observación, ensayo y error, e incluso directamente error y, en última instancia, facilitar a la naturaleza que haga su trabajo, tras comprender a grandes trazas cómo funciona. 

Si ayer hablábamos con el historiador del University College de Dublín y de la Universidad de Oxford, Claas Kirchhelle, sobre la revolución que supusieron en su momento los antibióticos y su progresiva pérdida de fuerza contra las formidables bacterias,  hoy toca hablar de la revolución aún mayor del desarrollo de las vacunas, su pasado, presente y prometedor futuro, para lo cual contamos con la inestimable presencia del Catedrático de Microbiología de la Universidad de Navarra, el Dr. Ignacio López-Goñi. 

 

Decía que, en última instancia éramos facilitadores de la acción de la propia naturaleza y esto debo explicarlo brevemente.

Fleming observa
un hongo en su cultivo.

Los antibióticos o antimicrobianos, existen desde que existen microbios, es decir, desde que hay vida en la tierra. Esto nos lo explicaba muy bien el Dr. José Ramos Vivas. Unos organismos unicelulares en pugna con otros por los recursos siempre escasos para poblaciones exponencialmente crecientes, crean moléculas que dañan a sus rivales, bien destruyéndolos, bien deteniendo su crecimiento. Esas moléculas de la guerra en toda regla entre especímenes diferentes en busca de su espacio vital, eran armas arrojadizas, y durante la evolución se preservaron las especies que mejores armas de esas características tuvieran o que creasen los mejores escudos moleculares para rechazar las de sus oponentes.

Así, cuando con el cambio de siglo del XIX al XX,  el científico Paul Ehrlich propuso crear "balas mágicas" para disparar a los gérmenes sin matar al portador, pensaba en un diseño de moléculas que, de hecho, ya existían en la naturaleza desde el principio de la vida. Pero aún así se puso con ello y sintetizó una molécula, la arsfenamina, que contenía arsénico, y la utilizó contra la bacteria espiroqueta de la sífilis (regalo envenenado de los indios americanos a los colonizadores europeos) al no haber tenido éxito en su uso contra el protozoo de la triponosomiasis humana, que traía de cabeza a los colonizadores africanos porque mataba a la gente de sueño....tse tse. Y curó a los sifilíticos, aunque tarde para Nietzsche.

Ehrlich y la sífilis

Creó pues, así, Paul Ehrlich, la primera "bala mágica" bajo el nombre comercial de Salvarsán. 

Desde entonces los laboratorios se pusieron a sintetizar diversos compuestos en su búsqueda de nuevos Antimicrobianos que acabasen con otros microorganismos (un ejemplo, las sulfamidas). Pero no se encontró ninguna bala mágica, o no al menos una que no tuviera efectos secundarios indeseables, fuera directa y limpiamente al objetivo y tuviese un amplio espectro de potenciales dianas. 

Uno de los incansables buscadores de la que parecía una piedra filosofal mítica, más que una posibilidad real, el inglés Alexander Fleming, se dejó olvidados unos cultivos en su laboratorio. Y la naturaleza siguió su curso: el moho del pan se introdujo en dichos cultivos y se deshizo de las bacterias que encontró a su paso. 

Los detalles y explicaciones más exhaustivas y profundas de todo esto los pueden encontrar en múltiples libros. Pero la humanidad había descubierto la penicilina, había encontrado el Nuevo Mundo de la terapia antimicrobiana de origen microbiano. 

La historia de las vacunas es otra, y también su forma de operar, pero es también, aún más, si cabe, la historia de cómo logramos que la naturaleza hiciera su trabajo, facilitándole la información que necesitaba. El médico inglés Edward Jenner tuvo, a finales del siglo XVIII, la ingeniosa idea de inocular moléculas de un virus de vacas muy parecido al de la viruela (entonces no se sabía que era un virus) en un niño sano. Y un mes después le inoculó la viruela (verdadera atrocidad). El niño no enfermó de viruela. Algo dentro de él reconoció a la viruela humana a partir del traje de la viruela vacuna. 

Nacía la inmunología, la vacunación y el primer tratamiento preventivo de enfermedades infecciosas. Pero el ejército que derrotó a la viruela en el cuerpo de aquel muchacho, el hijo del jardinero de Jenner, era un ejército que había evolucionado en los vertebrados desde hace ya cientos de millones de años. El sistema inmunitario entraba en escena, y ahora sólo tocaba encontrar que darle de comer para fortalecerlo frente a futuras infecciones.

Sobre vacunas versa el libro divulgativo del Dr. Ignacio López-Goñi, ¿Funcionan las Vacunas? sobre el que centramos esta entrevista. Tiene más obras de recomendable lectura, que dejo buscar al lector, así como un blog sobre microbiología que tenemos aquí enlazado. 

El libro ¿Funcionan las Vacunas? es un libro paradójicamente necesario en un tiempo en el que está sobradamente demostrado que las vacunas son una bendición, una maravilla, casi un milagro si nos ponemos trascendentales. Y digo que es necesario porque existe, en esta la "sociedad de la información" una soberana desinformación sobre las vacunas (por no hablar de otros asuntos clave). 

El Profesor López- Goñi nos explica con rigor y amenidad qué son las vacunas, sin dejar resquicios para la duda racional o de simple sentido común.  

Y, a pesar de todo, para algunas personas inocularse una vacuna es un auténtico dilema. De ahí lo paradójicamente necesario que es el libro.

Un dilema, como explica la RAE en la primera de sus acepciones, es una situación en la que es necesario elegir entre dos opciones igualmente buenas o malas. 

En esta definición, en la igualdad está la clave. El dilema de los antivacunas es un falso dilema, porque si comparamos la opción de vacunarse con la de no hacerlo, ponemos un millón de ventajas de la primera frente a un único serio inconveniente en la segunda. Y aún así nos quedamos cortos en la desigualdad, al no mencionar la inmunidad de grupo.

Vayamos sin más dilación a la entrevista con el Profesor Ignacio López-Goñi, que ha sacado tiempo de su intensa agenda para atender las preguntas de La Nueva Ilustración Evolucionista.

Jenner inocula la primera vacuna a su conejillo de indias humano.

 

1.-  ¿Cuántas vidas se estima que podrían haber salvado y estar salvando a diario las vacunas? ¿Cuántos patógenos han dejado de propagarse gracias a ellas? ¿Qué riesgo real entrañan, frente a sus más que evidentes beneficios?

Hoy en día se vacunan más de cien millones de niños cada año contra la difteria, el tétanos, la tosferina, la tuberculosis, la polio, el sarampión y la hepatitis B. Según la Organización Mundial de la Salud, se calcula que cada año sólo estas vacunas previenen entre dos y tres millones de muertes. Cada minuto las vacunas salvan cinco vidas. 

Gracias a las vacunas se ha erradicado la viruela del planeta, y se está muy cerca de erradicar la polio, y se ha reducido casi un 95 % la incidencia de enfermedades como la difteria, el tétanos, la tosferina, el sarampión, las paperas o la rubeola. Difteria, rubeola, tétanos, varicela, rabia, gripe, viruela, polio, tuberculosis, Haemophilus influenzae tipo B que provoca meningitis y neumonía, hepatitis A y B, papilomavirus, sarampión, paperas, enfermedades por neumococos, rotavirus que causan enfermedades diarreicas, fiebre amarilla, cólera, peste, ántrax, tifus, herpes… más de veinticinco enfermedades infecciosas para las que existen vacunas. Las vacunas salvan millones de vidas, es la mejor y a veces la única forma de luchar contra muchos microorganismos.

Los programas de vacunación no sólo suponen un beneficio en cuestiones relacionadas con la salud (evitar dolor, sufrimiento y muerte) sino también con la educación y la economía de un país. Una población más sana y saludable gracias a los programas de vacunación redunda en beneficio del grado de formación y en la productividad del país. 

También la vacunación de los animales ha influido en el desarrollo de la humanidad. La peste bovina es otra enfermedad infecciosa erradica gracias a las vacunas y, aunque no afecta directamente al ser humano, era una enfermedad muy contagiosa y con una alta mortalidad en el ganado. Las epidemias de peste bovina han estado asociadas a lo largo de la historia con periodos de grandes hambrunas en la humanidad. Durante los últimos cien años las vacunas han contribuido a que en muchos países desarrollados la esperanza de vida haya aumentado de cuarenta y siete a ochenta años.

La probabilidad de sufrir un problema serio a causa una vacuna es muy baja, menos de una por millón de vacunados. Pero como cualquier medicamento, ninguna vacuna es cien por cien segura ni cien por cien efectiva. Algunas vacunas tienen efectos adversos leves y que duran muy poco tiempo, otras pueden estar asociadas a efectos más graves pero que ocurren con muy poca frecuencia. Muchas veces es difícil encontrar un equilibrio entre riesgo y beneficio. Cuánto riesgo individual estamos dispuestos a soportar dependerá del beneficio que suponga para toda la comunidad. 

Nuestra respuesta a una vacuna va a depender de muchos factores. No solo de la propia vacuna, sino también de cómo somos nosotros, nuestra edad, el estado de nutrición, el estado de salud en general y la genética de cada uno de nosotros. 

Los efectos secundarios pueden ser de dos tipos. Son frecuentes los efectos locales muy leves en el lugar de la inyección (un poco de dolor, hinchazón y enrojecimiento), que se pasan enseguida y no presentan mayor importancia. Con algunas vacunas se pueden producir algunos efectos más generales como fiebre, malestar general, dolor muscular o falta de apetito. Son síntomas inespecíficos, leves y que pueden aparecer unos pocos días después de la vacunación. No son síntomas de la enfermedad sino de que tu sistema inmune está funcionando y se ha activado gracias a la vacuna. Siempre son mucho más suaves y leves que la propia enfermedad. 

Pero en algunos pocos casos pueden presentarse efectos mucho más peligrosos, incluso mortales. Son reacciones alérgicas a alguno de los componentes de la vacuna como el huevo, la gelatina o algunos antibióticos. Aunque graves, no son muy frecuentes y suelen aparecer en uno de cada millón de vacunados. Por eso, para algunas personas están contraindicadas determinadas vacunas: si tras la primera dosis ha habido alguna reacción alérgica, aunque sea leve; en personas con el sistema inmune debilitado (trasplantados, con tratamiento de quimioterapia, infección por VIH, etc.); que están tomando algún medicamente concreto (como corticoides); que acaban de pasar una enfermedad; con leucemia o con encefalopatías; o en algunos casos concretos de mujeres embarazadas. Siempre deberá ser el médico el que valore la oportunidad o no de vacunarse.

2.- Usted señala, en su libro sobre las vacunas, la paradoja de que cuanto menos enfermedad exista en la población más importante y necesaria es la vacunación. También es cierto, y así lo da usted a entender también, que se da en la población una percepción distorsionada a la baja del riesgo. ¿Por qué la prevención es en tantas ocasiones la última de las prioridades?

A diferencia de otros medicamentos que se administran cuando la persona está enferma, las vacunas se las damos en principio a personas sanas para prevenir una enfermedad. Por eso nuestro grado de tolerancia al riesgo, aunque sea mínimo, es mucho menor, y por eso las vacunas son los medicamentos más regulados que existen. 

Además, como gracias a las vacunas se ha reducido tanto la incidencia de algunas enfermedades, se da la paradoja de que el problema de las vacunas es su propio éxito. Vacunamos de enfermedades que ya prácticamente no vemos (paperas, rubeola, varicela, sarampión, polio, …) y tenemos la sensación de que ya no existen, de que no es necesario vacunar: “Si no hay casos de sarampión, para que voy a vacunar a mis hijos”, piensan algunos. Pero las enfermedades siguen ahí, no las hemos erradicado. Ahora, por ejemplo, por la disminución de la vacunación están aumentando de forma muy preocupante los casos de sarampión en muchas partes del mundo. Por cierto, una enfermedad que podríamos llegar a erradicar si aumentara la tasa de vacunación.

Los médicos lo tienen muy claro, es mejor prevenir que curar, y además es más barato. El gasto que suponen las vacunas es una pequeñísima parte del presupuesto de sanidad y el beneficio que suponen es inmenso. ¿Por que la prevención no es una prioridad? No lo sé, muy probablemente porque el político o el gestor tampoco “ve” esas enfermedades hasta que le estallan en las narices. 

3.- Por el tiempo que están tardando en desarrollar vacunas para el Sars-Cov-2, se puede decir que se están saltando o acelerando todos los protocolos y evaluaciones propios de la elaboración de una vacuna. ¿Para cuando una vacuna? Siendo todo tan precipitado ¿qué "seguridad" podemos tener en su "seguridad"? ¿Hasta qué punto es mejor que compitan entre sí los laboratorios o que colaboren?

Efectivamente, en cuestión de unos pocos meses ya hay cientos de prototipos diferentes de vacunas y varias han pasado las fases de ensayos clínicos en un tiempo record. Se ha acelerado el proceso de obtención de vacunas no solo por la urgencia sanitaria sino también porque ha habido un aumento de inversión sin precedentes. Pero, las prisas no pueden ser excusas para saltarse los requisitos de seguridad, se trata de acelerar los pasos pero no saltarse ninguno. Nos interesan vacunas cuanto antes, pero seguras, según cuatro principios básicos: i) no hacer el mal, que lo que se haga no cause otros efectos peores, ii) hacer el bien, que protejan frente al SARS-CoV-2, iii) que se cuente con la información y el consentimiento de las personas, iv) que estén a disposición de todo el mundo que las necesite. 

Pero lo que es fundamental en todo este proceso es no perder la confianza de la población para no favorecer los movimientos anti-vacunas, por eso es importante la total transparencia. Aunque la presión para obtener una vacuna es enorme, también lo es que sea segura y eficaz. Yo confío en que las agencias reguladores aseguren que solo se autoricen las vacunas por criterios científicos.

El cuello de botella en el proceso de obtención de una vacuna es su fabricación a gran escala. Aunque algunos prototipos superen la fase III durante este año, yo no creo que una vacuna esté disponible para la población general antes de mediados de 2021, como pronto. 

Se necesitan vacunas que se puedan fabricar y distribuir de forma rápida, que sean seguras y que funcionen, aunque no sean las propuestas más sofisticadas y mejores. No se trata de llegar primero, sino de que la vacuna sea eficaz y segura. Por eso, muy probamente al final se cuente con varios candidatos, cada uno con una utilidad diferente Por ejemplo, algunas serán más apropiadas para personas mayores, quizá otras para niños o para otros sectores de la población. Por eso es bueno también la sana competencia entre los laboratorios. No vamos a tener una vacuna, sino varias. Jamás en la historia de la ciencia se había puesto tanto empeño, conocimiento y medios para sacar una vacuna. 

De todas formas, la pandemia ha favorecido la creación de varios consorcios internacionales entre laboratorios y empresas farmacéuticas, que también han facilitado que se vaya tan deprisa. 

4.- Entre las vacunas hay dos tipos, las atenuadas, con el patógeno vivo pero muy débil, y las inertes, con un trozo de antígeno o el patógeno inactivado. Y las atenuadas inducen mayor memoria inmunológica que las inertes ¿Se sabe por qué es así?

Sí, las vacunas vivas atenuadas, al tener al microorganismo vivo, pueden activar el sistema inmune de forma mucho más parecida a cómo lo haría el patógeno virulento. La idea de fondo es activar el sistema inmune de forma similar pero sin causar la enfermedad. El equilibro a veces es difícil de conseguir y por eso las vacunas vivas pueden causar más efectos secundarios que las vacunas inertes con el microorganismos muerto o trozos de él, que son más seguras pero que estimulan menos el sistema inmune. Por eso, en general, las vacunas muertes necesitan varias dosis y se acompañan de sustancia que se denominan adyuvantes para potenciar la respuesta. Hay que tener en cuenta que la respuesta inmune en muy compleja, no solo se basa en producir anticuerpos contra algunas partes de los patógenos, sino que también hay que activar una respuesta específica que depende de varios tipos de células. Eso se consigue mejor con las vacunas vivas. 

5.- Hubo un momento de cierta ingenuidad, quizás, en la que se profetizó el descubrimiento próximo de una "vacuna" contra el cáncer. Con el VIH pasó igual. Y con la Malaria. Para la gripe se busca desesperadamente una vacuna universal ¿Dónde encuentran sus límites las vacunas? ¿Cómo logran algunos microorganismos ser tan cambiantes e indetectables?

La efectividad de una vacuna depende mucho del tipo de patógeno contra el que se enfrenta. 

Por ejemplo, la viruela la hemos podido llegar a erradicar con la vacuna, ¿por qué ha funcionado en el caso de la viruela? Pues porque está causada por un virus muy estable, que varía muy poco, con poca frecuencia de mutación. La enfermedad siempre se manifestaba, es decir no había personas asintomáticas que transmitieran la enfermedad de forma oculta, como ocurre ahora con la COVID-19, si no que siempre que una persona estaba infectada se manifestaba la enfermedad y era muy fácil de diagnosticar. Además, la viruela era de esas enfermedades que solo se pasan una vez, es decir que el haberte infectado te protegía de por vida. El que la viruela no se trasmitiera por vectores, como los mosquitos, y que no hubiera un reservorio o almacén animal también favoreció su erradicación. 

En otros casos la enorme capacidad de variación del patógeno o su biología hacen que sea mucho más difícil su control con las vacunas. La malaria está causada por el parásito Plasmodium, que tiene varios ciclos biológicos muy complejos tanto en el vector que la transmite, el mosquito, como dentro de nuestro organismo en el torrente circulatorio o en el hígado. Como el parásito tiene varias fases celulares diferentes, es muy difícil conseguir que una vacuna consiga bloquearlas. En el caso del virus VIH el problema es doble. Por una parte, este virus ataca directamente a las células del sistema inmune que nos tienen que proteger, a un tipo de linfocitos T que son como los directores de orquesta de nuestras defensas. Produce una inmunodeficiencia que es muy difícil activar con vacunas. Además, el VIH es un retrovirus con genoma de tipo ARN y diploide (dos copias de cada gen) y con una enzima, la retrotranscriptasa, que comete mucho errores cuando copia el genoma. Esto hace que sea uno de los virus con mayor variabilidad: en una misma persona podemos aislar a lo largo de la enfermedad distintas estirpes del virus genéticamente diferentes. Y en el caso del virus de la gripe al fenómeno de la mutación se le añade el de la recombinación: como tienen el genoma en fragmentos, pueden mezclarse y recombinan entre si, lo que aumenta muchísimo su capacidad de variación. El virus de la gripe es el campeón de la variabilidad. A eso hay que añadirle que hay miles de virus de la gripe diferentes que infectan aves y otros animales que actúan como almacén de nuevos virus de la gripe. Como vemos es la biología de cada microorganismo la que condiciona la efectividad de las vacunas. 

6.- ¿Qué son las vacunas terapéuticas? ¿Cómo se vislumbra el futuro de las vacunas?

En principio las vacunas son preventivas, se anticipan, preparan nuestro sistema inmune de forma que cuando aparece el patógeno lo bloquean y nos previenen de futuras enfermedades. Pero también existen las vacunas terapéuticas, es decir, que su objetivo es curar cuando ya estás enfermo. Este tipo de vacunas van dirigidas a estimular nuestras defensas cuando ya estas infectado o enfermo. Un tipo sería lo que ahora se denomina la inmunoterapia, conseguir activar algunas de nuestras células del sistema inmune de forma específica para que acabe con células tumorales. Está habiendo grandes avances muy esperanzadores en este campo para el tratamiento del cáncer. Es muy posible que el futuro de algunos tipos de cáncer cambien drásticamente gracias a la inmunoterapia. 

7.- En su trabajo científico ha estudiado, entre otras cosas, el género Brucella y cómo combatir la Brucelosis. ¿Podría contarnos un poco sobre estos patógenos y su incidencia en las distintas especies que infectan? ¿Puede ejemplificar con ellos el proceso de la zoonosis y explicar la importancia de la vacunación también de los animales domesticados?

Brucella es una bacteria que causa la enfermad de la brucelosis o las fiebre de Malta. Es una enfermedad muy frecuente en el ganado bovino, caprino y ovino y causa muchísimas pérdidas económicas (también puede infectar a otros animales silvestres e incluso mamíferos marinos). Hay que tener en cuenta que en muchas parte del mundo la economía de muchas familias depende del ganado. Además es el modelo de zoonosis, enfermedades de los animales que pueden pasar al ser humano. El humano se infecta con el contacto de los animales y sus productos, como la leche. En el humano no es mortal, pero causa fiebres ondulantes muy debilitantes que se pueden cronificar. 

La brucelosis se ha clasificado como una zoonosis olvidada, a la que no se presta mucha atención sanitaria pero que como vemos influye muy negativamente en el desarrollo social y económico de muchos países. Está muy extendida en África, Oriente Medio, Asia y Latinoamérica. Como todas las zoonosis, la manera de controlar la enfermedad es primero hacerlo en los animales. Si se controla la brucelosis animal, se acaba con la brucelosis humana. 

En los países más desarrollados, con un buen sistema de control veterinario, se ha reducido muchísimo la incidencia de la brucelosis humana. Y la forma de controlarlo en los  animales es … la vacunación. 

8.- ¿En qué trabaja ahora? ¿Qué proyectos de investigación considera más importantes para la supervivencia y desarrollo sostenible de nuestra especie? 

Durante muchos años hemos trabajo en caracterizar los factores de virulencia de Brucella, entender por qué esta bacteria es patógena. Esto nos ha permitido construir colecciones de mutantes en esos factores de virulencia como potenciales vacunas atenuadas. 

Una línea de trabajo ha sido la caracterización de vacunas vivas atenuadas contra la brucelosis animal. También hemos trabajado en el desarrollo de nuevos sistemas de detección y diagnóstico de la enfermad, basadas en técnicas moleculares como la PCR. Pero el los últimos años también me he dedicado a la caracterización de otros microorganismos, como las levaduras, por su posible uso industrial. 

Un tema que me parece esencial y que estoy convencido que en cuanto pase la pandemia de COVID-19 volverá a ser noticia es la extensión de la resistencia a los antibióticos. También estamos avisados de este problema, en 2014 la OMS publicó el primer informe mundial sobre la resistencia a los antibióticos alertando de su gravedad. Los datos cada vez son más preocupantes y demuestran la existencia de resistencia a los antibióticos, especialmente a los utilizados como “último recurso”, en todas las regiones del mundo. .

El abuso de antibióticos ha generado auténticas superbacterias en las que coincide que son patógenos y además resistentes a múltiples antibióticos a la vez. El tratamiento de estas enfermedades cada vez se vuelve más difícil debido a la pérdida de eficacia de los antibióticos. Además, la resistencia a los antibióticos prolonga las estancias hospitalarias, hace que las enfermedades sean más largas, aumenta el riesgo de tener una infección invasiva, incrementa los costes médicos y aumenta la mortalidad. Muchas prácticas médicas actuales, como los trasplantes, la quimioterapia contra el cáncer o las cirugías mayores serían imposibles sin los antibióticos. Algunos han vaticinado que para el 2050 se esperan 10 millones de muertes atribuibles a la resistencia a los antibióticos, y que será la principal causa de muerte, por delante del cáncer. Se nos ha adelantado la COVID-19, pero la resistencia a los antibióticos bien pudiera ser la próxima pandemia del siglo XXI.