lunes, julio 25, 2011

Los errores de la neuroinmunología (entrevista a Arturo Goicoechea)

El indicador más fiable de que algo no va bien es el dolor. Sea agudo, difuso , persistente, intermitente, lacerante, abrasivo…

En La Muerte de Ivan Illich, Leon Tolstoi nos describe genialmente los padecimientos de su protagonista, un condenado a dolorosa muerte: "Ivan Illich concentraba su atención en ese dolor y trataba de apartarlo de sí, pero el dolor proseguía su labor, aparecía, se levantaba ante él y le miraba. Y él quedaba petrificado, se le nublaba la luz de los ojos, y comenzaba de nuevo a preguntarse: ¿Pero es que sólo este dolor es de verdad?"

Más tarde en el breve relato describe el dolor, ya compañero inseparable de Illich, como un “antiguo, conocido, sordo, corrosivo dolor, agudo y contumaz como siempre”
Se presente como se presente revela un daño tisular o una interferencia neuronal insidiosa que nos impide centrar adecuadamente nuestra atención en cualesquier otro estímulo, interno o externo.
Los seres vivos tienen por principal finalidad el preservarse en su integridad, como ya intuyó el filósofo Spinoza. Esto ha llevado a lo largo de la evolución a diversas formas de organización morfológica y funcional y ha dado lugar a un sistema especializado en la acción-evaluación-reacción tal como es el sistema nervioso.
Este sistema no ha sido estudiado durante largos milenios por la medicina, porque, como pueden leer en nuestra entrevista anterior al neurocientífico Julio González (y con más detalle, extensión y profundidad en su libro sobre la historia de la neurociencia), los grandes avances en su comprensión han sido relativamente recientes.

Se puede decir que la neurología precedió a la neurociencia, que incluye un ámbito más amplio de disciplinas y que vive en estos momentos una auténtica explosión de investigaciones, hipótesis novedosas y formidables descubrimientos.

La primera, la neurología, ciencia estrictamente médica, trata de diagnosticar, curar o mitigar los efectos dañinos de las enfermedades del sistema nervioso, variadas y generalmente devastadoras. Gran parte de ellas, por desgracia, no tienen cura, como la esclerosis múltiple o el Alzheimer.

El contacto diario con pacientes y con sus específicas dolencias, la clínica, permite al neurólogo poco espacio para las especulaciones. Existe, como es natural, mucho de ensayo y error en los tratamientos, y esto conduce de inmediato a resultados clínicos de los que han de extraerse las principales enseñanzas.

Recién jubilado a sus 65 años de la práctica médica, el Doctor Arturo Goicoechea, que se especializó en Neurología en elHospital de San Pablo de Barcelona y en Príncipes de España de Bellvitg y volvió a Vitoria para poner en marcha la Sección de Neurología del Hospital de Santiago de Vitoria, se ha dedicado en exclusiva a trabajar en el Sistema Público, no aceptando, por principio, invitaciones a Congresos, por parte de los Laboratorios. Dice el Doctor Goicoechea que “eso ha dado libertad de pensamiento”. Dicha libertad le condujo, nos dice “a interesarle la Biología, inserta en su dinámica evolutiva, la célula, el organismo como sociedad pluricelular que emerge como estrategia de supervivencia en situaciones de estrés insuperable por el individuo aislado, la Filogenia, los sistemas de defensa". Así que “después de unos cuantos años de práctica ortodoxa, inició un trabajo de construcción de modelos teóricos basado en la integración de las las aportaciones de las Neurociencias emergentes a finales del pasado siglo y buscar una aplicación en la comprensión y resolución de los problemas que mayoritariamente planteaban los pacientes englobables dentro de la etiqueta "Síndromes sin explicación médica" y a los que se aplicaban y siguen aplicando conceptos confusos criticables como trastornos psicosomáticos, somatización...”

A partir de estas bases teóricas Goicoechea ha desarrollado un modelo, cuyas trazas básicas dejamos que nos explique él con sus propias palabras:

Dicho modelo se desarrolla desde la analogía del Sistema Inmune, similar al propuesto por Polly Matzinger ("modelo peligro") que entiende que los dos sistemas defensivos responden a las situaciones consideradas como peligrosas, interpretando todo tipo de señales, asociaciones, condicionamientos... El Sistema Inmune evalúa señales moleculares de identidad acopladas a constatación de señales de daño celular, en tiempo y espacio y el Sistema Nervioso utiliza señales sensoriales provenientes de los nociceptores(receptores de necrosis celular consumada o inminente), representaciones internas de sucesos ajenos (empatía, imitación) e instrucción experta. Ambos sistemas defensivos disponen de un brazo congénito, consolidado por aprendizaje evolutivo, memorizado en el genoma, con respuestas fijas, fiables pero rígidas. El brazo congénito (Inmune y Neuronal) se complementa con el brazo adquirido que posibilita plásticamente el aprendizaje por ensayo-error, con una memoria flexible en inicio pero progresivamente más consolidada (creencias). El brazo adquirido es menos fiable. Contiene errores evaluativos y activa programas defensivos sin que se den condiciones de peligro que los justifiquen.

En el Sistema Inmune se reconoce la patología evaluativa: la alergia y las enfermedades autoinmunes son consecuencias de la evaluación errónea no corregida. En el Sistema Nervioso la cuota de error también es alta y genera encendido de programas configurados genéticamente pero pendientes de ser modulados por señales de alerta fiables. Los neurólogos no han considerado la existencia de la disfunción evaluativa, la decisión errónea, y trasladan los errores a los genes, factores psicológicos o hábitos no saludables, sin analizar críticamente ni cuestionar el proceso de aprendizaje. La cultura facilita los errores de evaluación de peligro en el Sistema Inmune al proveer un entorno artificial blando, higienizado, desparasitado (Hipótesis de la higiene) y también los del Sistema Nervioso no sólo reduciendo la incertidumbre física al garantizar el sustento, cobijo y amparo social sino potenciando, además, una idea de vulnerabilidad genética, constitucional, una sensibilización hacia la agresión potencial medioambiental y una dependencia de terapias. Esa dinámica, a través del sistema de recompensa, promueve conductas medicalizadas, adictivas, dependientes.

La metáfora del cerebro como un procesador de información se ha utilizado para explicar los "síndromes sin explicación médica" desde la perspectiva del mal procesamiento de la información, dando a entender que es el soporte neuronal que procesa el que contiene deficiencias. En mi opinión la explicación reside en los contenidos de la información, en los sistemas de creencias sensibilizadores promovidos por imitación-instrucción que interactuarían con genotipos "evitadores de daño" (sensibilidad biológica al contexto).

El dolor sería un estado emocional somático, un marcador en el sentido de Damasio que se proyecta hacia el individuo a través de la percepción (considerada esta como una acción premotora) y que tiene como objetivo implicarle en ese estado emocional de alarma (justificada o no).Una vez desarrollado el marco teórico me he dedicado en los últimos años a aplicarlo en la clínica y ver sus resultados, especialmente en el ámbito de la migraña.
He publicado dos libros. Una autoedición (Jaqueca, análisis neurobiológico de un dolor irracional, 2004) y Migraña, una pesadilla cerebral (Desclée de Brouwer, 2009). He publicado dos monografías sobre dolor (Depresión y dolor; Dolor y cerebro) y desde 2009 publico el blogcon objeto de difundir a través de la red lo que no he conseguido entre colegas. Ello me ha permitido contactar con una corriente de fisioterapeutas que siguen una línea similar aplicada al dolor "músculoesquelético" cuya referencia de autoridad más notable es Lorimer Moseley, investigador del dolor prolífico y reconocido.

Es un enfoque absolutamente crítico con la ortodoxia neurológica (en el tema del dolor erróneo, injustificado) pero rigurosamente derivado de las aportaciones de la Neurociencia sobre neuronas. Mi trabajo ha sido de integración y de búsqueda de aplicaciones prácticas. Podría definir lo que propongo como una terapia cognitiva-conductual dirigida al organismo (inferencias inconscientes) y no (necesariamente) al individuo.

Mi dedicación preferente es al tema del dolor. Parto de la idea básica de que el dolor es un contenido perceptivo y, por tanto es una propuesta cerebral para incitar al individuo a una conducta, en este caso defensiva. Me interesa el sentido de la percepción, su significado evolutivo, su dependencia del aprendizaje y la modulación que la cultura impone sobre ese proceso. Entiendo que la percepción es creativa, imaginativa, probabilística (bayesiana) tal como se sugiere desde las Neurociencias. Por tanto está condicionada a las creencias. Las propuestas de la Neurología, políticamente correctas, no lo son respecto a lo que hoy sabemos sobre procesamiento neuronal. Hay demasiada dependencia de Farmaindustria y las teorías están adaptadas a las terapias disponibles. El tema del dolor es central respecto a multitud de cuestiones (sistema de recompensa, adicción, emoción en sentido Damasio, copia eferente, imitación, neuronas espejo, enculturación, memética...). Hay mucho de lo que hablar y todo ello de enorme trascendencia teórica y práctica”.

El organismo se defiende, y siempre está alerta. Ese estado de alerta puede hipertrofiarse y afectar seriamente a nuestros sistemas inmunológicos y nerviosos. Las soluciones a las enfermedades autoinmunes no parecen cercanas, pero menos aún las soluciones a esas otras enfermedades neurológicas y psicológicas cuyo fundamento es también un sistema defensivo del organismo fuera de sí, incapaz de lidiar con los peligros del ambiente debidamente y vuelto contra el propio organismo al que debiera preservar.

El Doctor Goicoechea, cuya labor divulgadora puede seguirse tanto en sus libros como en su fascinante blog, ha tenido la amabilidad de responder unas preguntas para nosotros. Las palabras salidas de su boca (o mejor sería “decir” escritas con su mano, en esa relación tan ajustada y fina de sistema lingüístico-sensorial-motor del cerebro que estudia Julio González en colaboración con FriedemannPulvermüller) de esta introducción, han sido sacadas de la correspondencia mantenida con él en los últimos días.

Les dejo con el Doctor Goicoechea. Poco ortodoxo, como el mismo reconoce, sí. Pero no olviden que de algunas de las herejías del presente nacen las verdades del futuro.

1.-¿Qué es el dolor?
Para la IASP (International Association for the Study of Pain) se trata de una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular actual o potencial o descrita en términos de dicho daño. Es una definición de consenso que, en mi opinión, no recoge con precisión y profundidad el sentido evolutivo de la percepción dolorosa. El dolor es una percepción, selectiva e intencional, surgida de una evaluación cerebral de amenaza (real o sólo probabilística) de destrucción violenta de los tejidos y que incita al individuo a una acción defensiva. Evolutivamente es una percepción acoplada a la evitación de la muerte celular violenta (necrosis).
2.-¿Podríamos distinguir nítidamente entre dolor y sufrimiento?

No de modo espontáneo y natural. El dolor es sufrimiento, relevancia negativa. Podemos, al menos teóricamente, sublimarlo y dotarle de una valencia positiva (masoquismo) o disociar el componente sensorial, la cualidad doliente, su intensidad, del componente afectivo, emocional, por medio de la sugestión hipnótica, la meditación o por patología. Hay áreas cerebrales relacionadas con la sensorialidad y otras con el sufrimiento.
3.-Descartes decía que los animales eran autómatas que no padecían, pero resulta difícil de creer con un mamífero, pongamos por caso. Pero ¿Qué cabe esperar que sufra un insecto, por ejemplo?
Descartes creía en el alma y sólo la reconocía para la especie humana. Para Descartes sólo el hombre, por tener alma, tiene consciencia, percatación. Las expresiones aparentes de sufrimiento en animales sólo serían respuestas motoras reflejas, más o menos complejas, de una máquina. Sólo podemos certificar los contenidos propios de la consciencia, pues son privados. Inferimos que todos los seres humanos pueden sentir dolor. No veo inconveniente en extender la inferencia a animales "inferiores". Aplicando la tesis de Descartes tendríamos problemas para situar filogenéticamente el origen del dolor. ¿Sentía Lucy dolor? ¿Tenía alma? En el famoso dibujo de Descartes sobre la génesis del dolor, parece que este surja de la piel del pie en contacto con el fuego. Esta idea errónea se ha atribuido a René y aún pervive en muchos textos como verdad: el dolor se genera en tejidos afligidos, se detecta en unos supuestos receptores de dolor, se conduce por unas vias del dolor y, al llegar al cerebro, se hace consciente. Para Descartes el dolor surgía del alma (cerebro). Este concepto cartesiano aún no es aceptado por la Medicina Moderna que sigue defendiendo que "el cerebro no duele" luego no es allí donde se construye. Es una afirmación similar a la de negar la responsabilidad del cerebro en la génesis de la percepción visual. Penfield en sus trabajos de estimulación cerebral en pacientes despiertos no consiguió generar dolor y de ahí surge el mantra del cerebro indoloro. Realmente no estimuló el sitio debido: el lóbulo de la ínsula. Si lo hubiera hecho el paciente habría comentado: ¡me duele!
4.-Una vez llega al cerebro la señal del daño tisular, ¿dónde y cómo se genera la sensación de dolor?
Podemos utilizar la analogía de la visión. Una vez las señales de los receptores retinianos (de luz y no luz) llegan al tálamo se distribuyen en serie y en paralelo por diversas áreas cerebrales. Unas se encargan de análisis elementales (líneas, inclinación, dirección, "color") y otras hacen procesamientos más complejos sobre significado (el qué), ubicación en el espacio tridimensional (dónde), relevancia emocional... Hay áreas de procesamiento de caras etc. Hoy en día se pueden establecer correlaciones de neuroimagen o registros de potenciales evocados cerebrales con el dolor. Cuando duele se objetiva la activación de múltiples áreas en el cerebro. Colectivamente se las conoce como la Neuromatriz del dolor. Esas mismas áreas se activan al ver escenas de daño tisular violento ajeno (empatía), al imaginar dolor propio o también al sentir rechazo social. Sería, por tanto una matriz cerebral de la relevancia negativa, amenazante física o socialmente.
5.-El dolor crónico es una condena para quien lo padece. ¿A qué se debe? ¿Tenemos solamente soluciones paliativas para él?
Crónico indica que el dolor lleva un tiempo determinado. No prejuzga nada sobre su origen y mecanismos. Una vez descartada una causa que mantiene activamente un daño en los tejidos (por ejemplo el cáncer) estaríamos ante un dolor crónico inexplicado, injustificado. La activación del dolor en una zona del cuerpo no amenazada no obtiene ningún beneficio. Podemos considerar que dicha activación es patológica, al igual que la inflamación alérgica no se justifica dado que el polen o los ácaros no son gérmenes que deben ser combatidos. El dolor, en ausencia de daño violento relevante, consumado o inminente, es un dolor patológico en sí mismo. La patología reside en el error de su activación por parte del cerebro. Se trata de un error evaluativo no corregido. El programa dolor tiene una arquitectura neuronal de disco duro, genética pero su gestión (encendido, mantenimiento, apagado...) está fuertemente influida por el aprendizaje y este aprendizaje está también fuertemente influido por la cultura. En el dolor sin daño relevante siempre hay un cerebro equivocado al igual que en la inflamación o apoptosis sin daño potencial relevante (alergia, enfermedades autoinmunes) siempre hay un Sistema Inmune equivocado. La solución, teóricamente es simple: ayudar al cerebro a racionalizar la gestión del dolor con información racional, biológica (evolutiva), neuronal, actualizada. Hacer buena Pedagogía sobre dolor no sólo lo puede mitigar sino, incluso, eliminar. Hacer mala Pedagogía sobre dolor lo condena a su cronificación.
6.-La migraña, que usted ha estudiado a fondo, ¿A qué se debe?
Según los neurólogos la migraña es una enfermedad cerebral orgánica, de origen genético. Un cerebro migrañoso es un cerebro al que se le activan, supuestamente por una condición constitucional hiperexcitable, determinados centros o circuitos aún por identificar ("generadores de migraña") responsables del encendido no justificado de las terminales intra y/o extracraneales del trigémino. Algo hace que esas terminales en cuya membrana están insertados los nociceptores (receptores de nocividad) se sensibilicen e inicien la emisión de señal de nocividad (en ausencia de daño real) extendiendo de periferia a centro dicho estado sensible y haciendo que todo el sistema nociceptivo alcance un nivel extremo de activación. Ello genera un dolor terrorífico, al igual que un equipo de sonido potente genera un ruido intolerable si se acopla. La doctrina oficial sólo contempla genes y desencadenantes: estados y agentes desprovistos de nocividad real pero que tienen la virtud de desplegar la espiral migrañosa. Esos desencadenantes serían equivalentes a los alérgenos en las alergias.
En mi opinión la doctrina oficial no recoge el conocimiento nuevo sobre cerebro y dolor. Sigue instalada en paradigmas antiguos, falsos: 1) sólo las meninges y los grandes vasos duelen si se les estimula luego el dolor surge, necesariamente, de allí y 2) el cerebro no duele, luego perdemos el tiempo buscando allí. El problema se complica si se desconsideran funciones cerebrales relevantes en el dolor (y en cualquier contenido perceptivo) como el aprendizaje perceptivo, emociona, conductual, la socialización de la cognición, la imitación, las neuronas espejo, el sistema de recompensa, la copia eferente, el efecto placebo-nocebo y muchos más. Para la Neurología sólo es Ciencia lo que contiene moléculas. Las propuestas fuera del marco molecular son filosofía, charlatanería... pseudociencia.
7.-Usted también ha profundizado en el estudio de las denominadas enfermedades psicosomáticas, en las que el cuerpo hace "extraños", produce síntomas inespecíficos pero percibidos por la subjetividad del paciente como una dolencia o malestar real. ¿Qué encierran estas enfermedades, dentro de las que propiamente puedan catalogarse como tales?
El término "psicosomático" contiene la sugerencia de que supuestos conflictos emocionales no pueden expresarse por su vía normal, deseable y lo hacen a través de síntomas somáticos. Según esa propuesta en el dolor sin daño tisular relevante habría que indagar en los sótanos de "lo psicológico", ayudar al paciente a descubrir mecanismos que bloquean su expresión para afrontarlos y resolverlos en su espacio natural, fisiológico. En mi opinión existe mucha confusión sobre planos de conciencia, valores de individuo y valores de organismo. El objetivo de la gestión del dolor por parte del cerebro es el de velar por la integridad física de los tejidos. El individuo, consciente o inconscientemente, pone en peligro con su conducta esa integridad física, a criterio cerebral. Si el cerebro evalúa amenaza activará el dolor u otros programas de alerta y tratará de que el individuo colabore adaptando su conducta a la evaluación de amenaza. Los padres hacen lo mismo con sus hijos. Evalúan peligro y tratan de conseguir conconsejos, información, premios y castigos que eviten riesgos de daño probabilístico. El cerebro imagina la realidad y, como buen sistema defensivo, la anticipa. Calcula probabilidades en función de creencias construidas o recibidas y las aplica. La percepción es un proceso que utiliza la matemática bayesiana, los aprioris. Se mueve dentro del llamado razonamiento aproximado. En ese ámbito es inevitable el error y es posible no detectarlo como tal error. En ese caso se genera una dinámica de consolidación de una creencia negativa o de indefensión, catastrofismo. Las enfermedades "psicosomáticas" contienen una narrativa cerebral errónea.
8.-Dentro de la llamada medicina alternativa surgió hace unos años una nueva forma de tratamiento de enfermedades tales como la fibromialgia denominado método sacrocraneal por su creador, el Dr. William Sutherland. ¿Qué opinión le merece como neurólogo esta clase de propuestas médicas alternativas a enfermedades psicosomáticas?
Pienso que no contienen un mínimo de base biológica que permita aceptarlas. Tendría que renunciar a todo lo que he estudiado y creo para aceptarlas.
9.-Ahora que ha abandonado la práctica clínica, ¿qué intereses tiene? ¿Continúa investigando y reflexionando a fondo sobre las cuestiones neurofisiológicas? ¿Qué misterio desearía desvelar?
En realidad no me he jubilado. He dejado de pertenecer al colectivo médico y a la Institución que me contrató. Sigo estudiando. Exploro áreas de conocimiento sobre actividad neuronal desde la perspectiva biológica, es decir, evolutiva. Considero que la cultura es biología, no un añadido secundario para tiempo libre. La raíz profundamente biológica de la cultura hace que sus contenidos estén irremediablemente implicados en la gestión cerebral del organismo. Si la cultura contiene errores, lógicamente el individuo sufrirá las consecuencias de dichos errores.